【阿波製紙】憂患の中にあってこそ

2011年2月15日

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■ AWA PAPER NEWS ■ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┃
┃   機能紙・不織布の共同開発メーカー 阿波製紙株式会社
┃                vol.74 【 2011/ 2/ 15 】
┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ https://www.awapaper.co.jp/
┌──┐
│目次│
└┬─┘
├ 01:[ ご 挨 拶] 今月の社長メッセージ
├ 02:[二 ュ ー ス] 阿波製紙上海有限公司東副総経理
│          第8回「中国経済百名優秀人物賞」を受賞
├ 03:[二 ュ ー ス] ライティング・フェア2011に出展
├ 04:[二 ュ ー ス] 人事異動のお知らせ
├ 05:[二 ュ ー ス] 平成22年度社内成人式開催
└ 06:[シ リ ー ズ] 技術者のエスプリ(第22回:失敗に学ぶ)

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┃ ■ ご 挨 拶 ■
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┃  憂患の中にあってこそ
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取締役社長 三木康弘

立春が過ぎましたが、全国的に雪が降るなど寒い日が続いております。大雪
や火山の噴火など天災による被害も起こっており被災された方々には心よりお
見舞い申し上げます。幸い徳島は大雪に見舞われることも無く、火山も無く穏
やかな気候風土には本当に感謝するばかりです。

しかしながら何事も平穏ばかりでは安逸にながれ、心身ともに緩んでしまう
ことにも繋がります。孟子は、時に天は人の心を発憤させ、性格を辛抱強くさ
せ、今までできなかった事も出来るようにするための「貴い試練」を与える。
そして「憂患の中にあってこそはじめて生き抜くことができ、安楽にふければ
必ず死を招く」と曰れています。また人間は過失があってこそはじめてこれを
悔い改め、煩悶や苦悩があってこそはじめて解決の仕方を悟るものだとも曰れ
ています。

先般トヨタ自動車が米国においてリコール問題でバッシングを受けていまし
たが、晴れてトヨタ側の主張通り米運輸省は電子制御装置に欠陥はなかったと
の調査結果を発表しました。受けた打撃は相当大きかったと思いますが、必ず
や将来に生かされることと思います。と同時に自分自身に置き換えてみるなら
ばどうでしょうか?厳しいご意見を戴けるお客様や関係先に感謝し、逃げずに
前を向いて、深く真摯に問題に取り組んでいきたいと思います。京セラの稲盛
氏は、「常に明るく前向きに、夢と希望を抱いて素直な心で」と経営の原点の
中で話されます。日本国も企業も試練の渦中にあると思いますが、夢と希望を
掲げ進む道を切り拓いていきたいものだと思っています。

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┃ ■ 今月のトピックス ■
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│■ トピックス 1
│阿波製紙上海有限公司東副総経理が第8回「中国経済百名優秀人物賞」を受賞
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│平成23年2月10日(木)
│ 阿波製紙上海有限公司東副総経理が、中国政府より同国経済の発展に貢献
│ した人物100人に与えられる第8回「中国経済百名優秀人物」に選出されま
│ した。
│ → https://www.awapaper.co.jp/company/news189.html
└─────────────────────────────────

│■ トピックス 2 ライティング・フェア2011に出展
├─────────────────────────────────
│平成23年2月9日(水)
│ 当社は、3月8日(火)~11日(金)の4日間「東京ビッグサイトにおいて
│ 開催される『ライティング・フェア2011』の「とくしま産業振興機構」
│ ブースに「紙製放熱フィン」を出展いたします。
│ → https://www.awapaper.co.jp/company/news188.html
└─────────────────────────────────

│■ トピックス 3 人事異動のお知らせ
├─────────────────────────────────
│平成23年2月1日(火)
│ 当社は、2月1日付で人事異動を行いました。
│ → https://www.awapaper.co.jp/company/news186.html
└─────────────────────────────────

│■ トピックス 4 平成22年度社内成人式開催
├─────────────────────────────────
│平成23年1月18日(火)
│ 当社は、1月18日、本社・徳島工場で本年度に成人を迎えた社員7名の
│ 社内成人式を行いました。
│ → https://www.awapaper.co.jp/company/news187.html
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┃ ■ シリーズ ~ 技術者のエスプリ ~ ■
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┃ ~ 第22回:失敗に学ぶ ~
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取締役常務執行役員 濱 義紹

「失敗したもん勝ちや」という台詞がNHKの連続ドラマ“てっぱん”の中で
おばあさんがポツリと言い、主人公のあかりがその言葉を思い出して「失敗し
たもん勝ちや」と噛みしめるようにつぶやく場面があった。失敗が人を成長さ
せることは誰しもが認めるところであるが、個人の成長や組織の発展に欠かせ
ない失敗はデータベース化されておらず成功の記録だけが残されていくのが組
織の通常の姿である。

失敗には個人的な失敗と組織的な失敗がある。組織的な失敗には下記の3つ
がある。

[1]日常の業務活動の中で生じる失敗
[2]少しスパンの長い科学技術の発展過程で生じる社会の発展に不可欠な失敗
[3]戦国時代の争いのように一国が滅亡してしまったり、第二次世界大戦後の
我が国のような組織の破滅という取り返しのつかない歴史的な失敗

今回は、近年「失敗学」を世に広めた畑村洋太郎氏の著書をもとに、体系化
されつつある失敗学について学んでみよう。

【10の失敗原因】
失敗を学び活用するためには分析して理解することが必要であり、原因とし
て次の10項目があり、[1]を除けば番号が大きくなるほど高度な判断ミス
である。[2]~[4]は本人の未熟さに起因する。

[1]未知 ── 異常現象発見、物理現象発見
[2]無知 ── 学識不足、伝承無視
[3]不注意 ── 設計者、生産組織
[4]手順の不遵守 ── 連絡不足、設計手順
[5]誤判断 ── ポンチ絵段階、計画図段階、仮想演習不足
[6]調査・検討の不足 ── 規制・特許、使用環境、購入品・政策
[7]制約条件の変化 ── 使用条件変化、使用文化変化、経済環境変化
[8]企画不良 ── 戦略企画、組織構成、権利取得
[9]価値観不良 ── 異文化、規範の違い
[10]組織運営不良 ── 運営の硬直化、管理の緩み、構成員の疲労

【失敗をしたとき当事者の頭に浮かぶ事柄】
失敗したときの心理と行動について次に記す。失敗直後に頭が真っ白になり
次に浮かぶことは原因推定と対策である。米印(※)で示した項目が特に強く
感じられることである。
時間が経過すると、[8]の自己の内部での吸収が沸き起こり、隠しておこ
うという心理が働き始める。この隠すことが次の失敗をもたらす最大の原因と
なる。

[1]原因推定 ── 結果回想、シミュレーション、伝説
[2]対策 ── 応急処置※、事後処置、恒久対策、報告※
[3]規格続行の方策 ── 公表、法的措置、計画修正
[4]周囲・組織からの影響 ── 批判、そしり
[5]責任の所在 ── 自己責任※、他人への文句、責任転嫁※
[6]自分の身に生じる事柄 ── 叱責、懲戒、解雇、出世の諦め
[7]周囲・組織への影響 ── 他人への迷惑※、組織への迷惑
[8]自己の内部での吸収 ── 反省、後悔※、言い訳※、正当化、自虐
[9]真実への自己の対応行動── 隠蔽※、看過、忘却
[10]失敗事情の伝達 ── 教育、伝承、自己集積、記録※

【失敗した組織のトップの頭に浮かぶこと】
失敗に遭遇するとトップは、まず「認めたくない」という意識が働く。そし
て、近年頻発した企業の不祥事のように隠蔽の誘惑に負けてごまかしの対応へ
と進み破綻してしまうのである。
人の弱さを認めることができると、その一つ先の本当の対応へと頭が働くも
のであり、失敗したら「隠すな・記録しろ・誠実に対処しろ」と畑村氏は説い
ている。

[1]失敗自覚 ── 見ない、認めたくない、否認、
いやいや認める、覚悟して認める
[2]原因推定 ── 経過の回想、シミュレーション、知識、
聞き伝え
[3]対処 ── 応急処置、事後処置、報告、公表
[4]事業続行の方策 ── 法的措置、計画修正、顧客
[5]周囲・組織への影響 ── 従業員、資本、取引先、銀行、株主
[6]責任の所在 ── 自己責任、他人への文句、責任転嫁
[7]自分の身に生じる事柄 ── 叱責、自己処分、退任
[8]周囲の反響 ── そしり、陰口、批判
[9]自己の内部での吸収 ── 反省、後悔、言い訳、正当化
[10]ごまかしの対応行動 ── 自虐、隠蔽、看過、忘却
[11]対策 ── 組織改革、人事、企業文化の改変、教育、
失敗情報の改変

【マニュアル→失敗事例集→失敗知識集・失敗地図のすすめ】
多くの企業で失敗を避けるために「マニュアル」や「べからず集」が作成さ
れており、そのとおりやれば失敗しないように細かく指示がされているが想定
外の事態にはまったく対処できない。「不具合事例集」や「失敗事例集」もほ
ぼ同じでどうすればよいかは書かれていない。
必要なのは「どう失敗したか」「どうして失敗したか」「どうすれば避けら
れるか」が整理して書かれている失敗知識集であり失敗を避けて成功へといた
ることができる失敗地図である。

【失敗知識データベース】
失敗は「知識化」しなければ伝わらない。将来自分や他人が使える知識とし
て事象から総括まで(事象→経過→原因→対処→総括)を正しい脈絡をつけて
記述しまとめることである。

[1]標題 ── 事例番号、データ作成日、著者、事例名称、代表図
[2]概要 ── 事例発生日付、事例発生地、事例発生場所、事例概要
[3]詳細 ── 事象、経過、原因、対処、知識化、対策、背景、
後日談、よもやま話
[4]補遺 ── 当事者ヒアリング、データベース登録の動機、
主シナリオ、副シナリオ、補足フレーズ
[5]来歴   ── 事例編集履歴、情報源
[6]社会への影響 ── 死者数、負傷者数、物的被害、被害金額、全経済損失、
社会への影響

【失敗の伝達】
失敗の伝達に必要な記述は次の通りである。

[1]事象の記述 ── どんな失敗が起こったのか
[2]経過の記述 ── 失敗体験の経過を記述する
[3]原因の記述 ── 失敗の原因の記述
[4]対処についての記述 ── 失敗に際してどのようなことをしたのかという
対処について記述する
[5]総括の記述 ── その失敗がどんな内容のものであったのかを
まとめる
[6]知識化の記述 ── 5項目で失敗の全容を理解することができる。
知識化は失敗を分析・検討した結果、そして失
敗からなにを学ぶのか抽出し、今後繰り返さな
いための知識や教訓としての大切な記述

【失敗情報の伝達】
失敗を文化として社会に根づかせる活動が欠かせなくなる。失敗情報の伝え方
は次の六項目で展開される。

[1]記述       ── 失敗の本、失敗の話
[2]記録       ── 展示物、画像・音
[3]仮想演習     ── シミュレーター
[4]体得       ── 訓練→自動車運転、火災の消火、地震
[5]教育       ── 公開、対話・討論
[6]雰囲気      ── 言い伝え、習慣

【社会の発展に不可欠だった三大事故】
今日の社会を支える技術の影に多くの失敗があり、その失敗から学んだ社会
の発展に不可欠だった三大事故がある。

[1]アメリカの戦時標準船の破壊沈没事故
第二次世界大戦中、アメリカはヨーロッパ戦線への輸送のために大量に作
った船のうち230隻もの船が低温脆性破壊を起こして沈没してしまった。
こののち鋼を使う技術や溶接技術が飛躍的に進歩した。

[2]世界初のジェット旅客機コメットの墜落事故
イギリスが開発した世界初のジェット機が1952年に路線就航したが、1954
年に2機が墜落事故を起こしてしまった。原因は金属疲労であったが使用時
の条件と違う実験による間違った設計にあった。この後、航空での金属疲
労問題が知識化され航空機の安全性は飛躍的に向上した。

[3]アメリカの吊り橋、タコマ橋の崩落事故
1940年ワシントン州のタコマに新しい吊り橋が完成した。わずか4ヶ月で
秒速19mの横風であっけなく崩壊してしまった。原因は当時は未知のもの
であった「自励振動」という現象によるものであった。
その後は風洞実験により、吊り橋の横風による自動振動のメカニズムが
解明され、吊り橋設計は飛躍的な発展を遂げた。

【次の発展につながった我が国の事故】
[1]常磐線三河島駅での列車二重衝突
→ 国鉄全線へのATS 設置につながった。
この事故をきっかけに、人はミスをするということを想定したシス
テムとしてATS(自動列車停止装置)が設置され、さらにATC(自動
列車制御装置)へと発展した。

[2]北陸トンネルでの列車火災事故
→ 運転マニュアルの見直しによる新たな対処法が規定された。
(トンネル内の火災時は停車せずに走り抜ける)

[3]新幹線初の脱線事故(新潟中越地震による上越新幹線の脱線)
→ 阪神・淡路大震災による鉄道高架橋の橋脚破壊を機に、JR東日本は
高架橋の安全基準を見直していた。
東北新幹線と上越新幹線合わせて82,000本の高架橋のうち約5分の
1に当たる15,000本の橋脚補強工事が進められていた。上越新幹線
での補強工事が3,000本ほど進み、補強工事が済んでいたところで
新潟中越地震は起きた。補強工事のおかげで大事に至らず脱線だけ
で済んだ。

【技術の失敗周期】
[1] 巨大橋の30周年崩落
産業盛衰の30周年周期、企業衰退の30周年周期、巨大橋の30周年崩落など、
30年の周期があるものがある。
橋は大きく、長く、美しくと考えて設計していくうちに理性的な判断が無視
されてしまい、安全設計が忘れられ崩落事故につながっていくのである。

[2]原子力の20周年事故周期
1999年に茨城県東海村の核燃料加工会社JCOで起きた臨界事故は日本初のもの
であったが、アメリカ、イギリス、旧ソ連の事故例を見ると20年の周期があ
ることがわかっている。これは過去に起きた他国の事故に学び、絶対に外し
てはいけない制約条件を真摯に受け止め守らなければならないのに、制約条
件を破って起こった事故である。
運営者、リーダーが気づいているかいないかで失敗確率が大きく変わる例で
ある。

【暗黙知の顕在化】
失敗の伝達において知識化が欠かせない。知識化の中で「言葉になっていない
知識」を活用できるようにするのが「暗黙知の顕在化」である。

《Ⅰ》機械設計者の頭の中にある暗黙知の例

[1]力の流れ
[2]変形
[3]剛性
[4]応力集中
[5]振動
[6]疲労
[7]熱の流れ
[8]温度分布
[9]熱変形

《Ⅱ》社長の頭の中にある暗黙知の例

[1]人間の見方 ── 都合のよいことしか見えない、人は間違える、
人は変わる
[2]企業の理想 ── 社会との関わり、地域貢献、企業文化の育成、
[3]活動分野 ── 新規開拓分野、業界関係、既存分野
[4]市場 ── トレンド、保有技術、顧客
[5]会社組織 ── 役員体制、組織制度、人事、抜擢
[6]取引先 ── 新規開拓、得意先、銀行、仕入先
[7]人 ── 後継者、株主、新規採用、従業員
[8]物 ── 設備、製品・商品、情報システム
[9]金 ── 利益状況、借り入れ返済、投資、配当や個人収入、
キャッシュフロー
[10]経済の状態 ── 金融状況、政治状況、景況

【チャンピオンデータの活用】
新たなことをやる時に大きな支えとなるのがチャンピオンデータである。ど
うやったのかは判らないが既に他の人がその目標を達成している状態をチャン
ピオンデータという。チャンピオンデータは必ず成功するというルートがある
ことの証明である。
企業の開発はこの類のものが多かったが、現在は未知への挑戦が要求されて
いる案件が多くなってきた。
この場合はモニタリングが必要となるが、想定外の様々な未知の現象解明の
ために実証試験と加速試験によりチャンピオンデータを作り出すことも必要と
なる。

【失敗を生かすシステムづくり】
失敗を生かすシステム作りとして、仮想演習、暗黙知を生かす、定式化、対
策はトップダウンで、失敗の未然防止、必要な失敗情報は300個などいろいろ
なノウハウが畑村氏の「失敗学」に記録されている。

【致命的な失敗をなくす】
最近頻発している日本企業の致命的な失敗の原因が、技術の成熟にあるとい
う問題である。生産効率を上げるために生産システムが確立しマニュアル化さ
れ、担当者が異常に気づくことができない思考停止状態に陥りがちなことが指
摘されている。
もう一つはマニュアル教育の不備がありこれも思考停止状態と同じ行動を取
っていることから生じる失敗である。
これらの対策としては「今あるものを絶対に変えない、いじらない」という
「封印技術」の発想をもちこむことも提唱されている。封印期間を20年などと
決めて、その間に次の技術を開発するという手法のことを指すらしい。

【失敗から創造へ】
畑村氏の「失敗学の法則」から次に引用する。

「あらゆる分野で閉塞状態に陥っているこの長期にわたる不況も日本全体で引
きおこした失敗だ。『景気はきっとよくなる』『自分たちは一生懸命働いてい
るのだから、事態が好転するに違いない』と自分たちの体質や発想を自発的に
変えることをせず、自分以外の外的な要因が変わってくれることばかりを政治
も行政も企業も人も期待しているという状態が続いているのだ。
自分たちが起こしてきた失敗を直視すること以外に解決策はない。そして一人
ひとりに染み付いている日本的な失敗観を変えなければならない。やらなけれ
ばならないのは価値転換である」

創造に失敗は「つきもの」であることを認識し、失敗は隠さず定式化し、デ
ータベース化して伝え、更なる創造に結び付けていくことが大切である。そし
て致命的な失敗はわざわざ経験しなくても他人の失敗に学ぶことが大切だとも
畑村氏は説いている。
日本が成熟した国や社会を築こうとするなら、あらゆる学問の上に「失敗学」
と「安全学」を確立しなければならないし、あらゆる組織のリーダーたちの意
識改革が必要だと柳田邦男氏もこれからの社会には「失敗学」と「安全学」の
必要性を力説している。
効率化を求めすぎた我々は、従来のやりかたとは違った、失敗を含めた非効
率行動の中から創造活動について見直さなければならない時代を迎えているこ
とを痛感している。

《引用文献》
・失敗学(図解雑学)     畑村洋太郎 2006年 ナツメ社
・失敗学の法則(文春文庫)   畑村洋太郎 2005年 文藝春秋
・失敗学のすすめ(講談社文庫)畑村洋太郎 2005年 講談社

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